人間ドック・健康診断ご予約窓口

WEB予約は24時間受付中です。
必要事項をご入力の上、送信してください。
折り返し、当健診センターよりメール又は電話にてご連絡させていただきます。
※このお申込みによりご予約が確定されるものではありません。
※直近1週間以内のご予約をご希望の方は恐れ入りますが、お電話にてお申込みください。

電話予約の方は、下記までお電話ください。
0120-992-473　｜ 050-5784-9220
電話受付時間　月曜～金曜　9:00～17:00、土曜　9:00～12:00

    受診区分 (必須)

    健康保険組合・共済組合による受診個人による受診

    ●健康保険組合・共済組合健診による受診
    健診コース：
    ※健診コースを分かる範囲でご記入ください。
    ※健診コースが不明な方は、相談希望とご記入ください。契約内容にてご案内します。

    ●個人による受診（自費による当院オリジナルコース受診の方）
    ※健診コースが不明な方は、相談希望をお選びください。


    オプション

    ・婦人科
    マンモグラフィー乳腺超音波子宮頸部細胞診
    ※子宮頸部細胞診が含まれる場合は、毎週（月）（木）（金）、第1、第2、第3 土曜日となります。

    ・胃カメラ
    経鼻内視鏡経口内視鏡なし
    ※胃カメラは平日のみのご案内です。今年度より鎮静剤の使用は廃止となりました。

    ・その他

    お名前 (必須)

    フリガナ (必須)

    性別 (必須)

    男性女性

    生年月日 (必須)

    年　 月 日

    電話番号 (必須)

    ――
    ※電話連絡ご希望の方には、予約確定のため、0120-992-473より日中にご連絡させていただきます。

    メールアドレス (必須)

    資料送付先住所 (必須)

    ご自宅や勤務先など、問診票や検査キットと健診結果の送付先をお選びください。
    自宅会社その他

    郵便番号 ― 　　　　　　郵便番号検索（日本郵便HP）

    都道府県

    市区町村郡、番地（建物名、号室など）

    その他宛名など

    自己負担金支払い方法

    当日窓口支払い会社への請求
    ※会社への請求の場合、必ず会社に請求の承諾を得てください。備考欄に会社所在地・会社電話番号・請求ご担当様名をご入力ください。

    事業所名
    （勤務先名）


    ※健康保険組合・共済組合による受診の際は必ずご記入ください。

    加入健康保険組合
    （保険者情報）
    （保険証下部に記載あり）

    保険者番号
    保険者名称(健康保険組合名)
    ※健康保険組合・共済組合による受診の際は必ずご記入ください。

    加入者区分

    本人（被保険者）配偶者（被扶養者）家族（被扶養者）
    ※健康保険組合・共済組合による受診の際は必ずご記入ください。

    記号・番号
    （保険証上部に記載あり）

    記号
    番号
    ※健康保険組合・共済組合による受診の際は必ずご記入ください。

    予約希望日

    第1希望
    年　月　日

    第2希望
    年　月　日

    第3希望
    年　月　日
    ※受付時間に関しては当院で振り分けをさせていただきます。
    （ご希望がある方は直接お電話にてご相談下さい）

    申込代行機関名


    ※申込代行機関をご利用の際は、ご選択ください。

    備考


    ※「健診コース」で相談希望にチェックされた方は、内容など分かる範囲でご記入ください。

    ご連絡方法、時間帯

    電話メールどちらでも可

    電話の方は、ご都合の良い時間帯をお選びください。
    ※クリニック担当者からの折り返しの電話、メールにご返答いただき、ご予約確定となります。

    上記の入力内容で送信します 　

    オプション検査は、ご予約確定後も追加可能です。検査当日2営業日前までに、お電話にてご連絡ください。
    ※検査内容によっては、追加できない場合があります。予めご了承ください。